Plano de saúde no tratamento da dependência química

A dependência química é uma doença crônica, que comumente atinge indivíduos que fazem o uso constante de determinadas drogas. O portador desse tipo de distúrbio acaba por não conseguir conter o vício, afetando sua vida, física, emocional, psíquica e, consequentemente, a vida social.

Muitas pessoas não possuem dinheiro o suficiente para internar seu familiar em uma clínica de recuperação e por conta disso acabam procurando lugares sem o devido preparo para lidar com a doença.

O fato é que muitos assegurados dos planos de saúde desconhecem que os mesmos, em sua grande maioria oferecem cobertura integral ou parcial para internação especializada em clinicas de reabilitação para o tratamento de drogas, alcoolismo, assim como para transtornos mentais.

No post de hoje, você verá as principais peculiaridades para utilização dos planos de saúde no tratamento da dependência química.

Por qual motivo os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de reabilitação de dependentes químicos?

Estudos indicam diversos fatores que contribuem para uma pessoa iniciar o uso de drogas, como por exemplo, o envolvimento de familiares no consumo de álcool ou drogas, baixa percepção de apoio paterno e materno, ausência de prática religiosa, menor frequência na prática de esportes, violência doméstica, fator hereditário, dentre muitos outros.

O vício em substâncias químicas desencadeia diversos transtornos mentais e de comportamento, sendo que o tratamento dessas enfermidades demanda, em alguns casos, um longo período de internação em clínicas especializados e, muitas vezes, ocorrem múltiplos episódios de internação.

É a lei 9.656/98 que dispõe sobre planos e seguros saúde e determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

Essa classificação de enfermidades auxilia diversos estudos, análises e monitoramento de incidência de determinadas doenças, bem como a avaliação da assistência à saúde que deverá ser prestada.

Embora os planos de saúde apresentem diversos empecilhos para custear o respectivo tratamento, a legislação atual prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na CID 10, inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias entorpecentes.

Em quais casos o plano de saúde deve cobrir internação para reabilitação de dependência química

O adicto, para ter acesso à cobertura do plano de saúde, deve cumprir 3 requisitos:

• Possuir solicitação médica para a internação, com CID da doença;
• A doença deve ser coberta pelo contrato, que pode ir além daquelas listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS (CID 10);
• Possuir o tipo adequado de cobertura do plano.

Então, sendo o plano de categoria hospitalar adequado e havendo pedido médico diagnosticando o quadro como uma doença listada no Catálogo Internacional de Doenças – CID, a cobertura é OBRIGATÓRIA.

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Existe limitação de tempo de internação em clínica de reabilitação?

A limitação do tempo de internação é considerada abusiva.

Não há um limite e cada pessoa deve ter seu tempo de recuperação respeitado, ficando unicamente a critério da equipe médica determinar qual o prazo da internação.

A lei 9.656/98 determina que internações hospitalares, inclusive em centros de terapia intensiva e em clínicas básicas ou especializadas não podem sofrer limitação de dias de internação.

A resolução normativa 262/11 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar também estabelece cobertura em número de dias ilimitados, de todas as modalidades de internação hospitalar.

É certo que uma cláusula contratual que limita o tempo de tratamento que o doente deve receber é abusiva e não pode prevalecer sobre a saúde física e mental do portador de transtornos psíquicos. Ora, não há como prever qual o tempo de internação necessário para a recuperação do paciente nesses casos, que dependem de vários fatores. Portanto, não pode a operadora de plano de saúde pretender estabelecer um prazo para o restabelecimento dos enfermos, eis que somente ao médico cabe prescrever o tratamento adequado e sua extensão.

Além disso, importante ressaltar que a limitação temporal de internação é contrária ao próprio objeto do contrato firmado entre o consumidor e a operadora de saúde, que é assegurar a assistência integral à saúde do paciente.

Deste modo, havendo pedido médico para internação por tempo indeterminado, o plano de saúde deve cobrir integralmente a internação até alta médica.

O plano de saúde pode cobrar coparticipação após o 30º dia?

Alguns planos de saúde estabelecem em seus contratos, o prazo de cobertura de até 30 dias por ano em casos de internação para reabilitação de dependência química e após este prazo, os pacientes começam a pagar apenas uma parte da internação, como 50%.

Alguns contratos variam o prazo para 120 dias, por exemplo. Em todo caso, aplica-se a mesma regra do tópico anterior, não deve haver limitação de prazo e cobrança de coparticipação, seja após 30 dias, 120 dias ou qualquer outro prazo.

Ou seja, havendo pedido médico solicitando mais prazo de internação ou prazo indeterminado, é abusiva a cobrança de qualquer valor do paciente, devendo o plano de saúde cobrir integralmente a internação.

O que fazer quando o plano de saúde se nega a cobrir a internação?

O paciente ou familiar pode primeiramente procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para tentar resolver o problema.

Caso a ANS não resolva ou demore a tomar alguma medida, é possível que você acione a Justiça para intervir e obrigar o plano de saúde a cobrir a internação, dentro dos casos acima expostos.

As negativas e abusos cometidos pelos planos de saúde vêm sendo cada vez mais repelidas pelo Poder Judiciário, que tem decidido em favor do consumidor e considerado nulas as cláusulas que restringem os direitos dos pacientes e colocam em risco o próprio objeto do contrato de plano de saúde.

Infelizmente o número de pessoas que se tornam dependentes de substâncias químicas vem aumentando a cada ano e por se tratar de uma doença complexa, o atendimento do adicto por uma equipe multidisciplinar se faz bastante necessário. Nós da CASA DESPERTAR oferecemos a melhor estrutura física e medica com tratamento conveniado com diversos planos de saúde.

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